Intakeformullier

Uw gegevens zijn en blijven uw gegevens. Ze worden conform Europese wet- en regelgeving veilig bewaard en indien u dat aangeeft/aangeeft onze diensten niet langer te willen gebruiken, verwijderd!

Uw gegevens worden conform onze Algemene voorwaarden NIET gebruikt voor/door derden en/of geleverd/verkocht aan derden!

Meer informatie over de bescherming van u gegevens kan u vinden op de pagina Bescherming Persoonsgegevens (Privacy policy)

Vul uw gegevens correct en naar waarheid in zodat ik u kan helpen tijdens onze sessie!

 

Persoonsgegevens

Naam

Telefoon

E-mail

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum
(dd-mm-yyyy)

Geslacht
ManVrouw

Huwelijkse staat
Ongehuwdwettig gehuwdpartnerschapverweduwd na wettig huwelijkverweduwd na partnerschapgescheiden na wettig huwelijkgescheiden na partnerschap

Kinderen
geen kinderen1234 of meer

Leeftijd van kinderen (Bij meerdere kinderen leeftijden met een comma scheiden (voorbeeld: 7,12,13))

Beroep

Hobby's

Informatie voor onze sessie

Bent u eerder in hypnose geweest?
janee

Zo ja, door wie en wanneer?

Wat is u voornaamste doel van de afspraak?

Beschrijf gedetailleerd het probleem.

Wanneer en hoe vaak heeft u last van het probleem?

Wat veranderd er als het probleem is opgelost?

Schrijf 5 voordelen op die je wenst te behalen?

Bent u in het afgelopen jaar onder behandeling van een arts geweest?

Zo ja, waarom?

Bent u ooit behandeld voor Hartproblemen/diabetes/epilepsie?

Gebruikt u medicijnen?
janee

Zo ja, welke en waarvoor?

Waar moet u rekening mee houden

- Indien u harde contactlenzen draagt is het vaak beter deze voorafgaand aan de sessie uit te doen. Contactlenzen voorkomen dat u kan ontspannen.
- Draag gemakkelijke kleding waarin u kan ontspannen.
- Neem een geldig legitimatiebewijs mee. Een kopie is geen geldig bewijs.

Algemene informatie

Door bovenstaand intakeformulier in te vullen gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden. U heeft zich akkoord verklaard met de behandelwijze hypnose. U begrijpt dat u te allen tijde het proces kunt beginnen en beëindigen. U bent op de hoogte van het concept hypnose en geeft de hypnotiseur toestemming ten behoeve van de behandeling. U kunt geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling.

De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden vanuit het oogpunt van veiligheid, indien dit het geval is zullen wij u hiervan van tevoren op de hoogte stellen.
De hypnotiseur zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. U begrijpt dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. U zult uw eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen voortzetten en nimmer starten of stoppen zonder adequaat advies van een medisch bevoegde professional.

U bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose biedt. Op De HypnoseTuin rust een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting.

Versturen van het formulier en accepteren van de voorwaarden

Bovenstaande "recaptcha" beschermt De HypnoseTuin tegen spam. In de meeste gevallen hoeft u alleen een vinkje bij 'ik ben geen robot' te zetten om het formulier te versturen. In een aantal gevallen zal er een afwijkende of extra stap genomen moeten worden.