Intakeformullier

Uw gegevens zijn en blijven uw gegevens. Ze worden conform Europese wet- en regelgeving veilig bewaard en indien u dat aangeeft/aangeeft onze diensten niet langer te willen gebruiken, verwijderd!

Uw gegevens worden conform onze Algemene voorwaarden NIET gebruikt voor/door derden en/of geleverd/verkocht aan derden!

Meer informatie over de bescherming van u gegevens kan u vinden op de pagina Bescherming Persoonsgegevens (Privacy policy)

Vul het intakeformulier zo uitgebreid mogelijk in want dit is een mooie basis voor onze sessie.

Vul uw gegevens correct en naar waarheid in.

    Persoonsgegevens

    Naam

    Telefoon

    E-mail

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Geboortedatum
    (dd-mm-yyyy)

    Geslacht
    ManVrouw

    Huwelijkse staat
    Ongehuwdwettig gehuwdpartnerschapverweduwd na wettig huwelijkverweduwd na partnerschapgescheiden na wettig huwelijkgescheiden na partnerschap

    Kinderen
    geen kinderen1234 of meer

    Leeftijd van kinderen

    Beroep

    Hobby's

    Informatie voor onze sessie

    Bent u eerder in hypnose geweest?
    janee

    Zo ja, door wie en wanneer?

    Wat is u voornaamste doel van de afspraak?

    Beschrijf gedetailleerd het probleem.

    Wanneer en hoe vaak heeft u last van het probleem?

    Wat veranderd er als het probleem is opgelost?

    Schrijf 5 voordelen op die je wenst te behalen?

    Bent u in het afgelopen jaar onder behandeling van een arts geweest?

    Zo ja, waarom?

    Bent u ooit behandeld voor Hartproblemen/diabetes/epilepsie?

    Gebruikt u medicijnen?
    janee

    Zo ja, welke en waarvoor?

    Overige vragen

    Hoe heeft u ons gevonden?

    Waar moet u rekening mee houden

    - Indien u harde contactlenzen draagt is het vaak beter deze voorafgaand aan de sessie uit te doen. Contactlenzen voorkomen dat u kan ontspannen.
    - Draag gemakkelijke kleding waarin u kan ontspannen.
    - Neem een geldig legitimatiebewijs mee. Een kopie is geen geldig bewijs.

    Versturen van het formulier en accepteren van de voorwaarden